| 성명 |
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주민등록번호 |
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| 전화번호 |
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휴대폰번호 |
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| 교회전화 |
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FAX |
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| 우편번호 |
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| 주소 |
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| 번지 |
자택 교회 |
| E-mail |
@
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| 신청호봉 |
호봉
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신청납입금 |
원 |
| 소속 |
노회
교회 |
| 직분 |
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총신졸업일 |
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| 목사안수일 |
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목사안수노회 |
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| 부임일
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부임직분 |
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| 선교사파송일
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파송지역명 |
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| 기관발령일
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부서명 |
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| CMS정보
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| 자동이체은행 |
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계좌주 |
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| 계좌번호 |
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계좌주주민번호 |
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| 이체지정일 |
10일
20일
30일 지정이체일에 납입금 미 납부시 10일 간격으로 청구됩니다.
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| 가입절차 |
1. 본 신청서 앞, 뒷면을 기재하고 주민등록등본 1통을 첨부하여 우편 발송하여 주시기 바랍니다.
2. 연금 1회분을 계좌로 입금하여 주시면 2회분부터는 자동이체로 납부되오니 참고 하시기 바랍니다.
(우체국 012765-01-006015, 예금주 : 예장총회은급재단) |
| ▶ 계약전 알릴 의무사항 |
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내 용
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예
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아니오
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1
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최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰, 검사를 통하여 진단을 받았거나 그 결과 치료, 입원수술, 투약(약물복용 포함) 받은 사실이 있습니까?
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2
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최근 5년이내에 의사로부터 진찰, 검사를 받고 그 결과 입원, 수술, 정밀검사(심전도, 방사선, 건강진단 등)를 받았거나 계속하여 7일이상 치료 또는 30일 이상 투약 받은 적이 있습니까?
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3
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최근 5년 이내에 다음과 같은 병명으로 의사로부터 진찰 검사를 통하여 진단을 받았거나 치료, 투약, 입원, 수술, 정밀검사를 받은 적이 있습니까?
① 암 ② 백혈병 ③ 고혈압 ④ 당뇨병 ⑤협심증 ⑥심근경색증 ⑦심장판막증 ⑧뇌졸중(뇌경색증, 뇌출혈) ⑨간경화증
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4
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현재 눈, 코, 귀, 언어, 씹는기능, 정신 혹은 신경 기능의 장애 또는 손,발(가락포함)의 손실, 기형, 척추의 변형등 외관상 신체 장애가 있습니까?
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